●ここをプリントアウトしてくださるか、同様の形式で作成してください ●★印の必要事項をもれなく記入してください Fax 0468-73-7829 【お名前】 ★_______________ 【お電話番号/万一カードNGの場合のご連絡先】 ★_______________ 【今回のご注文商品】(もしできましたらご記入くだされば助かります) ☆_______________ 【クレジット情報】 ◆顧客情報厳守のお約束いたします。 ★カードブランド名 □ダイナースクラブ ★名義人(ローマ字)_______________ ★クレジットご登録の電話番号 _______________ ★有効期限 □□/□□ 〜□□/□□ ★カード番号 □□□□-□□□□-□□□□-□□□□ 店舗記入欄(ここにはなにもかかないでください) 【承認番号】 |