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●★印の必要事項をもれなく記入してください
Fax 0468-73-7829

【お名前】

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【お電話番号/万一カードNGの場合のご連絡先】

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【今回のご注文商品】(もしできましたらご記入くだされば助かります)

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【クレジット情報】
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★カードブランド名 □ダイナースクラブ 

★名義人(ローマ字)_______________

★クレジットご登録の電話番号 _______________

★有効期限  □□/□□□□/□□

★カード番号
□□□□-□□□□-□□□□-□□□□

店舗記入欄(ここにはなにもかかないでください)
【承認番号】

FAX 0468-73-7521